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藥物治療:

  1. 止痛藥(analgesia)

  2. 非類固醇消炎止痛藥(NSAID)

  3. 類固醇(steroid)

  4. 抗瘧疾藥 (antimalarial drug)

  5. 免疫調節/抑制藥物

  6. 生物製劑

  7. 其他相關治療:如靜脈注射免疫球蛋白

  8. 輔助治療:如控制高血脂、骨質疏鬆等

非藥物治療: 復康治療 (物理治療及職業治療)

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(1). 止痛藥(analgesia)

關節或相關組織疼痛時可使用:

●      撲熱適痛(paracetamol)

●      曲馬多(tramadol)

神經線炎或纖維肌痛所導致的痛症可使用:

●      抗癲癇藥(anticonvulsant)例如:gabapentin,pregabalin

●      抗抑鬱藥(antidepressant)例如:tricyclic antidepressant,duloxetine

 

(2). 非類固醇消炎止痛藥(NSAID)

可分為傳統的NSAID及COX-2特異阻斷劑,此類藥物除可止痛外,亦可控制炎症(如關節炎,漿膜炎等)。

●      傳統NSAID:ibuprofen,naproxen,indomethacin,diclofenac,piroxicam

●      COX-2特異阻斷劑:celecoxib,etoricoxib

●      COX-2特異阻斷劑能減少腸胃潰瘍和不適,但仍要留意血壓,腎功能,水腫及心臟功能等。

 

(3). 類固醇(Steroid)

類固醇藥物可分為長效或短效,以及口服,注射或外塗。患者因應病情所需,使用不同的劑量。

●      超高量:500mg或1,000mg靜脈注射

●      高量:每天1mg /kg

●      中量:每天0.5mg /kg

●      低或生理劑量:10mg或以下

在大部份情況下,類固醇的副作用與所用劑量成正比,故當急性病況得以控制後,便應按情況逐步減量,減少副作用。另外,有些中藥的抗炎療效,是透過垂體腎上腺的激素系統所產生,根據研究顯示,中藥甘草病亦帶有糖皮質激素及鹽皮質激素作用

使用類固醇藥物時,應注意電解質流失,骨質疏鬆,血糖,血脂,以及血壓控制等問題。另外,經常使用類固醇的人士,傷口癒合速度較慢,所以必須注意感染問題。值得留意的是,若於短時間內(一至兩個月)使用高劑量類固醇或會引致骨枯。

 

(4). 抗瘧疾藥(antimalarial drug)

這類藥物俗稱為「金雞納」,用於治療紅斑狼瘡症,已有超過一百年歷史。而在內地,則被為「紛樂」。以往,大部份醫院使用抗瘧疾藥氯奎(Chloroquine)(250mg一粒),現則轉用硫酸羥氯喹啉(Hydroxychloroquine)(200mg一粒)。雖然此藥較貴,但副作用較少。

 

硫酸羥氯喹啉(Hydroxychloroquine)的副作用較輕,如腸胃不適、作悶、頭痛、暈眩等,而嚴重副作用則較罕見。個別病人的皮膚會出現色素轉變,約一成病人的皮膚則會出現敏感性斑疹。

 

數據顯示,相比起傳統的氣奎(Chloroquine),硫酸理氣唯啡(Hydroxychloroquine)導致心臟、肌肉變化、眼底病變等的機會,明顯減少。研究指出,即使使用硫酸羥氯喹啉(Hydroxychloroquine)長達五至七年,亦只有千分之三機會出現眼底病變,若能把劑量控制在一定水平下,風險更低(例如以理想體重為6.5mg /kg/天)。定期的眼底檢查,亦可以在視力受影響前,及早發現,以保視力。

 

(5). 免疫調節/抑制藥物

免疫調節藥物主要用於以下情况:

●      一些重要的器官受到「攻擊」時,包括腎、神經系統、心臟、肺部等。

●      採用了金雞納或低劑量類固醇後,體質性徵狀或關節皮膚等仍然不受控。

●      替代類固醇藥物,或輔助類固醇藥物,以減少其用量(Steroid sparing drug)。

i)霉酚酸醋(mycophenolate,MMF)

本用作抗排斥藥,近年已被廣泛應用到紅斑狼瘡症的治療之上,尤其是狼瘡腎炎。常用的劑量為每天早晚各1g,於病情改善後逐步降至早晚各500mg。

 

在治療活躍的第四類腎炎,相比靜脈注射環磷酰胺,MMF的療效相若但副作用(如脱髮或收經)卻較少。而在緩解期或單固期,MMF則較硫唑嘌呤更有效減少復發。

 

副作用方面,較常見的多為腸胃不適,如腹痛、作悶、作嘔、腹瀉等。患者可向醫生反映,了解可否調低劑量,以改善情況。另外,約一成病人會出現較嚴重的感染,因此用藥期間亦要監察白血球、肝臟、腎功能等。

 

ii)硫唑嘌呤(azathioprine,AZA)

硫唑嘌呤主要用作代替類固醇(Steroid sparing drug),或作環磷酰胺的後續鞏固治療。它的作用機制是透過對體內的票哈製造過程,產生免疫抑制作用。常用的劑量為每天2mg / kg。

副作用主要為腸胃不適,約12%患者會出現作問或嘔吐,約1/4則會出現白血球偏低或肝酵素上升的情況,增加感染風險。研究顯示,若體內TPMT酵素偏低或缺乏,會增加白血球下降及骨髓的抑制,所以患者應按個別情況,安排驗血,以檢查TPMT的活躍度。值得一提是,若患者同時使用降尿酸的藥物(如Allopurinol或Febuxostat),也會明顯增加抑制骨髓的風險。

 

iii)環磷酰胺(Cyclophosphamide,CTX)

環磷酰胺是一種較強的免疫抑制劑,曾有研究顯示,其藥性與中藥中的雷公藤(又稱昆明山海棠)相似。環磷酰胺主要影響去氧核醣核酸(DNA)的製造,抑制細胞分裂。它主要用於一些較嚴重的併發症如腦炎,嚴重的腎炎,肺出血及脊髓炎等。

 

使用方法可分口服(每天約1-2mg / kg)或靜脈注射(每兩星期一次500mg x 6次; 500-1,000mg / m2身體面積每一個月一次x6次)。若採用靜脈注射,體內的藥物累積量會較低,導致的副作用亦較少。

 

常見的副作用包括腸胃不適(如作悶,作嘔),出血性膀胱炎,白血球降低,脱髮,月經異常以致閉經或感染等,長遠而言,則可能輕微增加患膀胱癌的風險

 

iv)環孢素A(Cyclosporine A,CYCA)及同類他克莫司(Tacrolimus)

以往,此類藥物是用於減少排斥,主要是減少T細胞相關的活化等。他克莫司(Tacrolimus)是較新的藥物,價錢亦較貴,常用的劑量為:

●      環孢素A(cyclosporine A): 每天2.5mg -4mg /kg

●      他克莫司(Tacrolimus):每天0.1mg-0.2mg / kg

此類藥物較常用於第五類(膜性)腎炎個案,副作用包括血壓高,手震,腸胃不適,腎功能異常,三酸甘油脂上升,以及感染等。使用他克莫司(Tacrolimus)時,必須注意控制血糖水平;而環孢素A(Cyclosporine A)則有機會令毛髮增加等。

 

v)甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)

甲氨蝶呤是用於治療類風濕性關節炎的重要藥物,主要針對葉酸,繼而影響DNA的製造等。當紅斑狼瘡症的患者出現活躍的關節炎時,它是金雞納以外的另一選擇。常用的劑量是每星期0.3mg /kg,只需每星期服用一次。

 

甲氨蝶呤的副作用包括口腔潰傷,腸胃不適,以及個別情況下有白血球偏低及肝酵素升高等,患者可以在服用MTX後一至兩天服用葉酸,以減少以上的副作用。

 

(6)生物製劑

由於近年醫學界對紅斑狼瘡病症有更深入的認識,因而研發了針對性的生物製劑。由於紅斑狼瘡症患者的B細胞特別活躍,故藥物研究亦是從此方向着手。

●      Belimumab是美國食物及藥物管理局(FDA)核准用於治療紅斑狼瘡症的生物製劑,主要透過阻止細胞素(Blys)與B細胞的受體結合,繼而減低B細胞活躍程度。使用方法是首三次每次相隔兩星期,往後便每四星期一次靜脈注射(每次劑量為10mg / kg)

較常見副作用包括注射反應(約17%),過敏(13%)作悶(15%),腹瀉(12%)等。

●      Rituximab暫沒仍未獲得正式的核准,只是某些個案報告提及一些臨床應用實例,而在兩個隨機對比研究中,亦未見Rituximab與傳統藥物有明顯分別。Rituximab主要是針對B細胞上的CD20抗原,而達致清除B細胞的療效。一般是兩次1,000mg的靜脈注射,兩次相隔兩星期。

副作用包括注射反應(約10%-30%),頭痛,發燒,發冷及腸胃不適等。

 

資料來源:

香港風濕病基金會:與狼共舞一紅斑狼瘡症的護理及治療:天地圖書有限公司,2017 

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